Методика проведения УЗИ глаза и орбиты

УЗИ глаза и орбиты

           В настоящее время, благодаря все более эффективному оборудованию, все чаще требуется исследование окуло-орбитальной патологии при визуализации. Первые публикации по УЗИ глаз датируются более 40 лет. Более 20 лет, благодаря первым технологическим разработкам, УЗИ глаза и орбиты выполняли офтальмологи, которые использовали только режим А (амплитудный режим). В начале 1970-х годов К. Осойниг даже предложил целую семиологию в режиме А, действующую и сегодня, для различных глазных и орбитальных патологий. В 1972 г. Bronson разработал первый двухмерный контактный ультразвуковой сканер для офтальмологии, а в начале 1980-х годов были представлены несколько ультразвуковых сканеров B-режима (режим яркости) для офтальмологии с хорошим разрешением и хорошей шкалой серого. Затем были опубликованы многочисленные статьи и дидактические работы, демонстрирующие роль этого метода в офтальмологическом диагностическом процессе, а также все книги трудов конгрессов SIDUO (Международное общество ультразвука в офтальмологии, из Берлина). Современные ультразвуковые сканеры высшего класса позволяют получать качественное изображение, недорогое, информативное, простое в реализации, без противопоказаний и облучения больного при условии, однако, владения физикой ультразвука и знания глазо-орбитальной патологии и ее терапевтических вопросов.

Технические и анатомические аспекты

            Орбита представляет собой сложный объем, на передней стороне которого находится относительно сферическое глазное яблоко и костные стенки, образующие четырехугольную пирамиду. Поэтому невозможно сделать аксиальные, коронарные и сагиттальные срезы, как при КТ или МРТ. Чтобы максимально избежать артефактов и дифракций ультразвукового луча, необходимо будет повернуть глазное яблоко и сделать множество разрезов, чтобы затем мысленно реконструировать весь исследуемый объем.

            С зондами А и даже с зондами В специальных устройств (округлая поверхность которых относительно мала, 1,5 см в диаметре) это разнонаправленное исследование выполняется легко. Конечно, необходимо адаптировать технику к высокочастотным датчикам обычных устройств. Необходимо, по сути, использовать высокочастотный датчик 7,5 МГц, а то и 10 МГц и даже больше. Датчики с более высокой частотой (от 13 до 20 МГц) можно использовать для диагностики глазных патологий, но не всегда предпочтительно.

            Датчики 7,5 МГц и 10 МГц по-прежнему предпочтительны для орбитальной патологии. Преимущество таких датчиков заключается в переменной фокусировке, масштабировании изображения, постобработке изображений, циклическом изучении изображений, очень широком поле зрения и превосходном пространственном разрешении и плотности. Эти датчики должны иметь цветной и импульсный доплеровский режим очень хорошего качества с очень хорошим временным разрешением, позволяющим хорошо собирать информацию, относящуюся к низкоскоростным потокам. Действительно, одним из основных преимуществ этих аппаратов является возможность проведения цветного доплеровского эхо-исследования, показания и результаты которого в настоящее время хорошо систематизированы. С помощью «стержневого» зонда невозможно исследовать все глазное яблоко, как это можно сделать с помощью В-зонда от специального устройства. Однако можно исследовать(рис.1): 

•  аксиальный разрез глаза и орбиты, всегда выполняемый в первую очередь, что позволяет сделать биометрические измерения глазного яблока;
•  изучить нижнее и верхнее поля; 
• изучить носовую и височную меридианы (височный меридиан иногда трудно визуализировать целиком из-за носа); 
•  изучить носовое поле (как можно чаще, кроме пациентов с маленькими глазами, «вернувшимися» на дно орбиты),  
   чаще всего невозможно сделать сканирование, исследующее височное поле и полуденный и 6-часовой меридианы. 

Рис.1. Различные сонографические окна для глазного дна с линейным датчиком.

Примечания. Задний полюс (сосочек и макула), а также нижняя, носовая и верхняя ретроэкваториальные области глазного яблока легко визуализируются с помощью этого типа датчика. Но височная к макуле область, а также периферические области (кпереди от экватора) плохо визуализируются, так как трудно выполнить два перпендикулярных среза таких областей.

Техника выполнения

Пациент лежит на спине, расслаблен. Предпочтительно (это способствует расслаблению пациента) провести анестезию роговицы путем закапывания нескольких капель обезболивающих глазных капель. Необходимо использовать стерильный офтальмологический гель, обычные гели часто содержат красители и консерванты и могут вызывать раздражение глаз. Первое исследование, которое необходимо сделать, представляет собой осевой разрез двух глазных яблок, двусторонний, сравнительный и систематический, что позволяет проводить биометрические измерения глазных яблок. Врач измеряет глубину передней камеры, толщину хрусталика и общую осевую длину глаза от центра роговицы до макулы. Сквозь веки действительно труднее распознать переднюю поверхность роговицы. Необходимо стремиться к получению идеального аксиального среза, совмещающего в одной плоскости эхосигналы роговицы, радужной оболочки (с диафрагмой зрачка в центре), хрусталика и витреоретинального интерфейса на макулярной поверхности. Необходимо получить 3 согласованных значения, одно из которых вычисляет среднее значение и стандартное отклонение, причем это стандартное отклонение должно быть ниже 0,1. Затем методично проводят морфологическое исследование глаза и орбиты. Большое количество геля, нанесенного на веко, необходимо для исследования структур, чтобы оптимизировать четкость и контрастность путем перемещения изучаемой структуры из зоны Френеля. При поражении задних отделов глаз сам по себе служит водяным карманом, обеспечивая превосходный контраст для исследования стенки и ретробульбарных структур.

Выявляемые патологии

Хрусталик 

Катаракта может быть врожденной и приобретенной как при обменных нарушениях (диабет, терапия стероидами), глаукоме, травматической, постинфекционной, при других заболеваниях (например, хроническом артрите), так и сенильной (рис. 2). При созревшей катаракте хрусталик выглядит как дисковидное образование с гомогенно повышенной эхогенностью. Незрелая катаракта при УЗИ предстает как множественные мелкие эхопозитивные включения в хрусталике, окруженные ясной зоной. Экстракция катаракты, как правило, сопровождается имплантацией линзы. Искусственный хрусталик изготовлен из пластика и дает столбчатую реверберацию, затрудняющую визуализацию глубоких отделов глаза. Эктопия хрусталика свойственна синдрому Марфана (обычно – смещение вверх) и гомоцистинемии (смещение вниз), хорошо видна при офтальмологическом осмотре. УЗИ могут оказаться полезными в определении направления и степени смещения, локализации в стекловидном теле при полном вывихе хрусталика, осложнениях (глаукома при смещении в угол передней камеры или смещении хрусталика в зрачок, отслойка сетчатки).

Рис. 2. Эхографическая картина состояния передней камеры глаза и хрусталика при хроническом ревматоидном увеите. Хрусталик (3) плотный, внутри него есть дополнительные эхосигналы, не определяется полость между ним и роговицей. Вокруг хрусталика множество размытых линейных эхосигналов. 1 – диск зрительного нерва.

Стекловидное тело 

Стекловидное тело (гель по структуре) в норме совершенно прозрачно. В случае сканирования чувствительным датчиком в реальном масштабе времени при движении глаза по заднему внутреннему полюсу глаза удается уловить колебательные движения стекловидного тела, возникающие в результате деформации эластической массы геля.

Стекловидное тело в эмбриональном периоде закладывается как плотное образование, оно сохраняется при микрофтальмии, что известно как персистенция первичного гиперпластичного стекловидного тела (персистирующее фетальное кровоснабжение) – доброкачественное нарушение развития, обычно одностороннее, при офтальмологическом осмотре выглядит как лейкокория (белый зрачок). Неполное рассасывание первичного стекловидного тела приводит к выявлению ретролентальных масс (чаще передний тип). Реже регистрируется задний тип: наличие плотной мембраны, распространяющейся до сетчатки, содержащей артерию (допплеровское исследование) и могущей вызвать отслойку сетчатки. 

Астероидный гиалиноз – старческое дегенеративное заболевание неизвестной этиологии, в 75% случаев одностороннее. Внешне глаз не изменен. Пациенты отмечают движение «мушек». При УЗИ в стекловидном теле обнаруживаются множественные интенсивные эхосигналы, представляющие собой суспензию соединений кальция с дегенерированным матриксом (кальциевые мыла по химической формуле). При движении глаза указанные эхосигналы подвижны, после прекращения движения глаза они еще некоторое время совершают плавательно-вихреобразные движения. 

«Золотой дождь» – образное название дегенеративного заболевания, чаще двухстороннего, возникающего после длительного увеита или кровоизлияния в стекловидное тело. При офтальмологическом осмотре в стекловидном теле плавают множественные яркие золотисто-желтые кристаллы холестерола. Под действием силы тяжести кристаллы могут оседать, освобождая внутриглазное пространство. Эхографически они выглядят как яркие эхосигналы, напоминающие астероидный гиалиноз. И астероидный гиалиноз, и внутриглазные кристаллы холестерола очень хорошо видны при УЗИ, но остроту зрения не снижают. 

Кровоизлияние в стекловидное тело эхографически значительно менее плотное, но существенно снижает остроту зрения. Кровоизлияние в стекловидное тело выглядит как дисперсные низкоинтенсивные сигналы с последвижением при повороте глаза. При кровотечениях или тупой травме глаза кровь, отодвигая задний полюс стекловидного тела, может формировать уровень жидкости, перемещаясь в зависимости от положения больного (синдром Терсона). Кровь разрушает структуру стекловидного тела, оно теряет гелеобразные свойства, разжижается. Стекловидное тело не имеет собственных иммунных механизмов, воспаление в ответ на излившуюся кровь очень слабое, поэтому кровь сохраняется в стекловидном теле долго. Разрушающиеся эритроциты придают задней поверхности внутренних оболочек глаза охряную окраску. Грубый фиброз развивается редко, он типичен для травмы глаза, васкулита сосудов сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии (рис. 3). Витреоретинальные спайки способны вызвать отслойку сетчатки.

Рис.3. Этапы организации гемофтальма

Примечания. а – организующееся кровоизлияние в стекловидное тело, кровоток по сетчатке сохранен; б – массивные спайки внутри стекловидного тела, кровоток по сетчатке сохранен, кровоток внутри фиксированных спаек (шварт) не определяется

У стариков описывают старческие синехии – заднюю отслойку стекловидного тела за счет его деструкции, уменьшения объема и коллапса. Освободившееся пространство занимается ретрогиалоидной жидкостью. Данные изменения стекловидного тела обычно бессимптомные и обнаруживаются случайно при обследованиях по поводу старческой катаракты, но возникающие спайки могут перерастягивать сосуды сетчатки и вызвать кровоизлияния.

 Инородные тела стекловидного тела типичны для проникающих ранений (чаще промышленный травматизм). Возможна внутриглазная локализация паразитов, например, при токсокарозе глаза. Миграция ларвальной стадии паразита может привести к ее попаданию в кровоток глаза. Наиболее ранимый возраст – дети младшего возраста (проблема гигиены и тесного контакта со щенками и котятами) (рис. 4).

Рис. 4. Токсокароз глаза

Примечания.  а – офтальмологическая картина исхода токсокароза глаза. Офтальмит с периферической гранулемой близ заднего полюса глаза. Размер сохраняющейся гранулемы обычно равен 1–2 диаметрам диска зрительного нерва; б – эхограмма токсокароза с активной экссудацией в стекловидное тело.

Травма глаза – состояние, наилучшим образом демонстрирующее максимальную информативность УЗИ в практических условиях. Тупая травма глаза приводит к его переднезадней компрессии с увеличением горизонтального (экваториального) диаметра. В ответ на изменение соотношения диаметров глаза возникает тракция сетчатки стекловидным телом с выпотом и возможным разрывом. Травматический выпот может возникнуть в любом отделе, но чаще он появляется в верхнем назальном квадранте.

Орбита

 Положительными сторонами УЗИ орбиты являются быстрота выполнения, отсутствие ограничений по подготовке пациента, возможность визуализации стенок орбиты, мышц глаза, зрительного нерва, экстраокулярных масс. УЗИ – метод выбора при проптозе. Более информативны МРТ и компьютерная томография (КТ). Но эти исследования требуют времени на исполнение, подготовку, седатацию, осложняются радиационным эффектом. Сканирование орбиты проводится с той же частотой ультразвука, что и глаза. Сканирование проводится по всем плоскостям, но оптимальным является сканирование в горизонтальной плоскости. В этой плоскости лучше визуализируется содержимое орбиты, что облегчает интерпретацию результатов. В вертикальной плоскости хорошо визуализируются верхний передний сегмент орбиты и прямая мышца глаза.

Патологии

Рабдомиосаркома – самая частая первичная опухоль орбиты у детей. Происходит из вне глазных мышц, обычно в верхнем назальном квадранте. Эхографически выглядит как слабо эхогенное образование.

Лимфома орбиты, как правило, неходжкинская, поражает слезную железу, нередко двухсторонняя. Эхографически выглядит как продолговатое образование, гипоэхогенное с мелкими линейными эхопозитивными включениями. Диагноз подтверждается биопсией, контрольные УЗИ демонстрируют степень ответа на терапию.

Метастазы в ткани орбиты наблюдаются у 30–40% детей с нейробластомой. В орбиту часто метастазируют саркома Эвинга, опухоль Вильмса, нередко лейкемические инфильтраты (рис. 5). Возможно распространение опухоли из придаточных пазух носа.

Рис. 5. Лейкемид (лейкемическая инфильтрация при миелобластном лейкозе), в верхненаружном отделе орбиты. 

Примечания. УЗИ в таких случаях необходимо для уточнения размеров и топики лейкемида, реакции на терапию.

Нейролеммома – опухоль зрительного нерва – возникает обычно в верхней части орбиты, выглядит как овоидное образование, эхогенность которого близка к эхогенности стекловидного тела. Внутри нейролеммомы видны низко- и среднеинтенсивные эхосигналы. 

Глиома – доброкачественная врожденная гамартома, манифестирующая в возрасте 4–8 лет с потерей зрения и проптозом. В 50% случаев сочетается с нейрофиброматозом. Эхографически обнаруживается веретеновидное и неправильное разрастание зрительного нерва. Опухоль низкоэхогенна, поэтому более информативны МРТ или КТ.

Менингиомы возникают из арахноидальной оболочки, окружая зрительный нерв, сдавливая его с постепенным односторонним падением зрения. Эхографически визуализируется диффузное или локальное высокоамплитудное изображение расширенного зрительного нерва.

 Тиреоидная офтальмопатия наблюдается у большинства пациентов с тиреоидитом, но только у 3–4% развивается нейропатия зрительного нерва, вызванная сдавлением нерва отечными экстраокулярными мышцами. Эхография позволяет уточнить размеры мышц. В норме ширина медиальной прямой мышцы у взрослых не превышает 4 мм, хотя более информативной является МРТ. Другим проявлением тиреоидной офтальмопатии является отек клетчатки орбиты, что выглядит как пространства со сниженной эхогенностью или вообще анэхогенные. 

Псевдотумор орбиты – идиопатическое, неопухолевое, достаточно редкое воспалительное заболевание с миозитом, дакриоаденитом, перисклеритом, периневритом. Превалирует отек клетчатки орбиты с проптозом. Возможно поражение как всех мягких тканей орбиты, так и отдельных. Эхографически псевдотумор орбиты выглядит как низкоинтенсивные образования в клетчатке, симулируя метастазы или лимфому. Местный миозит проявляется утолщением мышц.

Наряду с описанными поражениями тканей орбиты возможны гемангиомы и артериовенозные фистулы, диагностика которых невозможна без допплеровских исследований (цветного картирования). Значительно неблагоприятнее протекают кавернозные ангиомы, но они встречаются реже. Наряду с гемангиомами возможны и лимфангиомы, в которых, в противоположность артериовенозным образованиям, кровоток не определяется (рис. 6).

Рис. 6. Ретробульбарно расположенная лимфангиома у девочки 2 лет. 

Примечания. Клинически – односторонний экзофтальм.

Заключение

В Академии повышения квалификации и профессиональной переподготовки, согласно утвержденному регламенту, систематическая проводится набор на очную стажировку по программе «Ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты». В ином случае, когда Вас интересует комплексное обучение по всем органам и системам, предлагаем Вам пройти комплексный цикл профессиональной переподготовки на врача УЗИ. Также отметим, что кафедре реализует программу ординатуры по ультразвуковой диагностике. Полный перечень очных стажировок по УЗИ Вы можете посмотреть на странице кафедры ультразвуковой диагностики.

Список используемой литературы

1. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. В 3 т. М.: Меди- цина, 1974. Т. 3; с. 306–27.
2. Silva C, Brockley C, Crum A, Mandelstam S. The Globe pediatric ocular sonography. Seminars in Ultrasound CT and MRI, 2011; 32; p. 14–27.
3. Fledelius H. Ultrasonic evaluation of microphalmus and coloboma. Acta Ophthalol Scand 1996; 74: 23–6.
4.  Allan P, Baxter G, Weston M. Clinical Ultrasound. Third Edition, El- sevier, 2011; p. 938–64.
5. Graaf P, Barkhof F, Moll A et al. Retinoblastoma: MR imaging pa- rameters in detection of tumour extent. Radiology 2005; 235: 197–207. 
6. Gass J. Problems in the differential diagnosis of choroidal naevi and malignant melanomas. Am J Ophthalmol 1977; 83: 299–323. 
7. Hungerford J. Current trends in the treatment of ocular melanoma by radiotherapy. Clin Exp Ophthalmol 2003; 31: 8–13.
8. Lemke A-J, Hosten N, Richter M et al. Contrast-enhanced colour Doppler sonography of uveal melanomas. J Clin Ultrasound 2001; 29: 205–11.
9. Cunha S. Osseous choristoma of the choroid. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1052–4.
10. Mewis L, Young S. Breast carcinoma metastatic to the choroid – analysis of 67 patients. Ophthalmology 1982; 89: 147–51.
11. Stephens R, Shields J. Diagnosis and management of cancer metastatic to the uvea: a study of 70 cases. Ophthalmology 1979; 86: 1336–49.
12. Given-Wilson R, Pope R, Michell M et al. The use of real-time or- bital ultrasound in Graves’ ophthalmopathy: a comparison with computed tomography. Br J Radiol 1989; 62: 705-9.