Методы ультразвукового исследования предстательной железы

Статистика заболеваний мужской репродуктивной системы

Среднестатистически (ВОЗ), почти 7% мужчин в репродуктивном возрасте являются субфертильными или бесплодными из-за тестикулярных, пре-тестикулярных или посттестикулярных проблем. Генетические аномалии составляют -15% всех причин мужского бесплодия. Несмотря на многие технические достижения, позволившие улучшить диагностические навыки, этиологические факторы мужского бесплодия до сих пор неясны, и около 50% мужчин остаются не выявленными. Чтобы восполнить этот пробел, в клиниках по лечению бесплодия постепенно расширяется использование визуализации мужских половых путей (МПП). С новыми достижениями в области технологий, с точки зрения качества изображения и разрешения, ультразвуковое исследование (УЗИ), используещее высокочастотные звуковые волны для получения изображений, в настоящее время широко используется для оценки мужских репродуктивных проблем. Ультразвуковая шкала серого и цветовая допплерография (УЗЦДГ) могут предоставить полезную информацию для оценки аномалий МПП, не обязательно связанных только с бесплодием. Фактически могут быть визуализированы, злокачественное новообразование яичка и инфекции мужских добавочных желез (МДЖ) могут быть обнаружены. Следовательно, УЗЦДГ-визуализация МПП оказывает существенное влияние не только на репродуктивное здоровье, но и на мужское здоровье в целом. В то время как УЗЦДГ мошонки широко используется в репродуктивной медицине в течение нескольких лет, только недавно трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) приобрело все большее значение в визуализации мужского бесплодия, расширив исследование на предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. 

Метод ТРУЗИ

Трансабдоминальное УЗИ предстательной железы у взрослых проводят линейными, секторными или конвексными датчиками с частотой от 2 до 5 МГц или широкополосными датчиками с частотой от 2 до 5 МГц. Секторный и конвексный датчики более удобны, особенно при выполнении продольных срезов, так как их можно вводить за лонным симфизом, что позволяет получить изображение всего мочевого пузыря.

Трансабдоминальное УЗИ простаты

Обследование проводят в положении больного на спине. Условием правильно проведенного обследования является хорошо наполненный мочевой пузырь. При недостаточном наполнении мочевого пузыря больному следует дать выпить жидкости и, при необходимости, таблетку фуросемида для ускорения диуреза. Хорошо наполненный мочевой пузырь представляет собой «акустическое окно» для ультразвуковых волн, проникающих через брюшную полость в предстательную железу.

Обследование начинается с поперечного наложения датчика непосредственно над лобковым симфизом. Затем датчик перемещают веерообразно в поисках самого большого участка предстательной железы. Необходимо измерить ширину предстательной железы, оценить ее симметричность, оценить размеры третьей доли предстательной железы и измерить объем ее выпячивания в просвет мочевого пузыря, взяв уровень стенки мочевого пузыря в качестве отправной точки для измерения. Некоторые исследователи измеряют высоту мочевого пузыря на поперечном срезе, однако большинство рекомендуют проводить измерения на продольном срезе. Далее после поворота датчика на 90º получают продольные (сагиттальные) срезы. Высоту и длину предстательной железы следует измерять на наибольшем продольном сечении. На этом же участке оценивают величину выпячивания предстательной железы в просвет мочевого пузыря. Если анатомические условия не позволяют этого (у пациентов с ожирением), возможно только измерить и указать в описании два размера предстательной железы – высоту и ширину. При трансабдоминальном исследовании не следует оценивать эхогенность предстательной железы и возможные патологические изменения в ее объеме. Трансабдоминальное исследование у больных с ожирением, у больных с болями в брюшной полости и при отсутствии возможности правильного наполнения мочевого пузыря не всегда позволяет достоверно оценить объем железы. Каждый раз при обнаружении каких-либо нарушений, например, при увеличении железы, необходимо назначать обследование эндоректальным датчиком.

Применением формулы объема эллипсоида при УЗИ простаты

Наиболее распространенным методом является применение формулы объема эллипсоида. Предполагается, что предстательная железа, так же, как и мочевой пузырь, имеет форму, наиболее напоминающую эллипсоид. Однако предстательная железа не меняет своей формы, как в случае с мочевым пузырем, в зависимости от степени его наполнения. Поэтому измерения более точны, чем измерения емкости мочевого пузыря. Формула объема эллипсоида выглядит следующим образом:

V (объем предстательной железы) = Π/6 × высота (В) × ширина (Ш) × длина (Д)

П/6 = 1/6 П = 0,5236

Результаты УЗИ предстательной железы

Описание ультразвукового исследования предстательной железы должно включать: размеры железы, оценку ее формы и симметрии, описание ее границ и объема остаточной мочи после мочеиспускания. При подозрении на патологию она должна включать рекомендацию на исследование предстательной железы с помощью эндоректального датчика. Описание должно заканчиваться диагностическими выводами, при необходимости - рекомендацией обследования с помощью эндоректального датчика и врачебной консультации уролога. Результаты расчетов объема предстательной железы должны быть представлены в миллиметрах.

Технические аспекты ТРУЗИ

Ультразвуковое исследование предстательной железы следует проводить с использованием эндоректальных датчиков с частотой 8 МГц и выше, предпочтительно 10 МГц, электронных линейных датчиков или конвексных датчиков. Наилучшим датчиком для исследования является датчик, который одновременно показывает поперечный и продольный срез предстательной железы, так называемый биплоскостной датчик. Это позволяет точно локализовать изменения, обнаруженные в простате; позволяет выполнять биопсию точно определенных участков предстательной железы. Эндоректальный датчик должен иметь возможность энергетического допплера или цветового допплера для оценки васкуляризации предстательной железы.

Ультразвуковой аппарат с программным обеспечением 3D позволяет создавать трехмерные изображения предстательной железы. Это позволяет выполнить более детальное исследование предстательной железы, представив ее в новом коронарном срезе, чего до сих пор не удавалось достичь. Это позволяет очень детально рассмотреть предстательную железу, ее капсулу, верхушку, основание с семенными пузырьками, сосудисто-нервные пучки и провести пространственную оценку ее васкуляризации. 

Методика обследования эндоректальным датчиком

Каждому исследованию, проводимому с использованием эндоректального датчика, должно предшествовать пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Желательно, чтобы это исследование проводил тот же человек, который в следующий раз будет проводить ультразвуковое исследование. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы должно коррелировать с клиническим исследованием прямой кишки.Перед проведением ультразвукового исследования с помощью эндоректального датчика целесообразно определить уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови.

Этапы исследования простаты

Обследование производят в положении больного лежа на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к груди. Перед каждым исследованием на датчик следует надевать резиновый защитный колпачок с небольшим количеством геля. Датчик осторожно вводят в прямую кишку, наблюдая за экраном ультразвукового аппарата.

Сначала выполняются измерения простаты. Ширина измеряется на поперечном сечении, после нахождения наибольшего сечения, а затем измеряются высота и длина на наибольшем продольном сечении. Необходимо точно определить нижнюю границу измерения, т. е. верхушку предстательной железы или начало уретры в пределах луковицы. Некоторые исследователи измеряют высоту на поперечном срезе. Большинство современных УЗИ-аппаратов выполняют расчеты объема железы автоматически. Они применяют формулу объема эллипсоида, приведенную в предыдущей главе.

Следующим этапом является оценка формы, симметричности железы, целостности капсулы, эхогенности каждой из зон железы (описанных Мак-Нилом) на основании детальных поперечных, продольных и промежуточных срезов. Обращают внимание на участки пониженной и повышенной эхогенности – очаговые или диффузные. Оценку проводят также в отношении перипростатических структур (жировая ткань, сосудистые сплетения), семенных пузырьков – их размеры (длину и ширину), структуру, симметрию и угол между пузырьком и простатой, а также ампулы предстательной железы. протоки семявыносящего протока.

Каждое аномальное изменение должно быть точно измерено и описано, уделяя особое внимание эхогенности, расположению, форме и разграничению с соседними структурами.

Оценка васкуляризации предстательной железы

Ценным дополнением всего обследования является оценка васкуляризации предстательной железы и прилежащих органов, в том числе сосудисто-нервных пучков, с помощью цветового или энергетического допплера. Неопластические изменения часто сопровождаются ангионеогенезом, отсюда сильное уплотнение сосудистой сетки в местах развития новообразования. Это облегчает локализацию новообразования и особенно полезно при биопсии предстательной железы.

Оценка плотности ткани предстательной железы

Еще одним очень полезным дополнением к эндоректальному исследованию является оценка плотности (консистенции) ткани предстательной железы с помощью эластографии. Если УЗИ-аппарат дает возможность провести это исследование, оно должно быть выполнено в обязательном порядке, так как позволяет выявить участки более плотной консистенции, которые могут быть раковыми и изоэхогенными при классическом УЗИ и поэтому могут быть незаметны. Это исследование повышает чувствительность эндоректальной ультразвуковой диагностики предстательной железы, что особенно важно и полезно при локализации неопластических очагов при биопсии железы.

В случае обнаружения предстательной железы довольно больших размеров у мужчин, у которых есть подозрение на появление остаточной мочи после мочеиспускания, возникает необходимость оценки мочевого пузыря. В таких случаях следует указать на необходимость проведения ультразвукового исследования брюшной полости (оценка мочевого пузыря и почек, если такое исследование ранее не проводилось).

3D трансректальное УЗИ простаты

3D трансректальное УЗИ (ТРУЗИ 3D) несколько изменило методику исследования. После проведения основного 2D-эндосонографического исследования включается 3D-опция, и получение изображений осуществляется путем скольжения датчика устойчивым и плавным движением так, чтобы была покрыта вся предстательная железа. Данные, сохраненные в виде единиц объема, так называемых вокселей, обрабатываются после исследования. Полученные изображения являются пространственными (объемными). Это позволяет визуализировать любые отделы простаты. В результате получаются более точные изображения, а правильная компьютерная обработка позволяет получить целый ряд новых деталей, относящихся к морфологии простаты и ее окружении. Это исследование особенно полезно при поиске мест, где новообразование выходит за пределы предстательной железы, что связано с оценкой локальной стадии.

Описание УЗИ простаты 

Описание ультразвукового исследования предстательной железы должно включать: размеры железы, объем (в миллиметрах), оценку ее формы, симметрии, оценку размеров отдельных зон – особенно периферических и переходных зон, описание эхогенности и оценка целостности капсулы. Кроме того, описание должно включать оценку семенных пузырьков, их размеров, эхогенности и симметричности углов между пузырьками и простатой, а также оценку ампул семявыносящих протоков. Если исследования проводились с применением допплера, необходимо описать симметричность васкуляризации, наличие кровотока в сосудисто-нервных пучках, участки, где наблюдалось значительное уплотнение сосудов.

В случае обнаружения патологических изменений всегда необходимо описать их морфологию, локализацию. Дополнением к описанию обследования всегда должна быть фотодокументация, отражающая аномальные изменения.

Объем семенных пузырьков

Аномалии объема СП включают дилатацию и гипоплазию. Расширение СП определяется на основе диаметра семенных пузырьков как передне-задний диаметр 0,14 или 15 мм, что наводит на мысль об обструкции семевыносящего протока (ЭДО). До сих пор отсутствует объемное определение при дилатации СП. Тем не менее, более высокий постэякуляторный объем СП зачастую связывают с высокой распространенностью аномалий СП, высоким объемом предстательной железы и обнаружением кисты предстательной железы срединной линии, которая, как предполагается, вызывает частичную или полную ЭДО, а также признаки, указывающие на дилатация МПП, такие как увеличение диаметра хвоста семявыносящего протока и придатка яичка.

Уменьшенный объем СП определяется как гипоплазия и в основном относится к врожденному маленькому СП, хотя приобретенная форма может быть связана с дефицитом тестостерона. Некоторые авторы определяют как передне-задний диаметр СП, 5-7 мм, в то время как другие рассматривают продольный диаметр, предполагая нормальный СП при длине 0,25 мм, гипоплазию при 16–25 мм и атрофию при ≥16 мм. Пока отсутствуют утвержденные референсные значения. 

Анатомические особенности простатической уретры

Задняя уретра состоит из двух анатомических сегментов: предстательной и перепончатой уретры. Предстательная уретра почти полностью покрыта предстательной железой. Просвет задней уретры не покрыт губчатым телом, а прикрыт предстательной железой и мышцей, поднимающей задний проход. Мембранозная часть начинается примерно на 1 см дистальнее верхушки предстательной железы и лежит в пределах мочеполовой диафрагмы и окружена наружным уретральным сфинктером (мышцами, поднимающими задний проход). В связи с анатомо-физиологическими особенностями строения простатической уретры и включения ее в заднюю уретру, стоит рассматривать УЗИ предстательной уретры в комплексе с УЗИ задней уретры. 

УЗИ задней уретры

УЗИ задней уретры, производится трансректальным методом сканирования с изогнутым матричным датчиком и частотой 3,5–5 МГц или трансректальным датчиком. Растяжения задней уретры можно добиться, только попросив мужчину опорожнить мочевой пузырь. Однако некоторые мужчины могут быть не в состоянии опорожнить мочевой пузырь из-за тормозного влияния ВНС. Общая задняя ультразвуковая уретрограмма гораздо менее надежна, чем мочеиспускание или уретрография с нисходящим контрастом. Показаниями к УЗИ задней уретры являются пузырно-уретральный анастомоз после радикальной простатэктомии, операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, исследование постановки или смещения трансуретрального катетера, заболевания Куперовой железы, анатомия после травмы таза. 

ТРУЗИ - сложное ультразвуковое исследование. Качественно сделать его может, как правило, опытный врач. Так же имеет значение качество визуализации УЗИ аппарата. В клинике “МедСкиллс” Вы можете сделать УЗИ простаты трансректальное у опытного врача, кандидата медицинских наук, доцента кафедры ультразвуковой диагностики, на экспертном УЗИ аппарате премиального класса.

Список литературы:

1. Mc Neal JE: The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981; 2: 35–49. 
2. Tyloch J: Ultrasonografia w diagnostyce i leczeniu chorób gruczołu krokowego. Ultrasonografia 2010; 10: 90–108. 
3. Szopiński T, Sudoł-Szopińska I: Gruczoł krokowy. In: Sudoł-Szopińska I, Szopiński T (eds.): Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa–Zamość 2007: 94–128. 
4. Tyloch J: Badanie usg przezbrzuszne gruczołu krokowego. In: Jaku- bowski W (ed.): Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa–Zamość 2008: 161–162. 
5. Tyloch J: Badanie usg pęcherza moczowego. In: Jakubowski W (ed.): Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultra sonograficznego. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa–Za- mość 2008: 159–160. 
6. Latini JM, McAninch JW, Brandes SB, Chung JY, Rosenstein D (2014) SIU/ICUD consultation on urethral strictures: epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries. Urology 83(3 Suppl):S1–S7. 
7. Pavlica P, Barozzi L, Menchi I (2003) Imaging of male urethra. Eur Radiol 13(7):1583–1596. 
8. Buckley JC, Heyns C, Gilling P, Carney J (2014) SIU/ICUD consultation on urethral strictures: dilation, internal urethrotomy, and stenting of male anterior urethral strictures. Urology 83(3 Suppl): S18–S22. 
9. Patel U (2010) Imaging and urodynamics of the lower urinary tract. Springer-Verlag London Limited, New York/London. doi:10.1007/978-1-84882-836-0_10
10. McAnich JW, Laing FC, Jeffrey RB Jr (1988) Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures: a preliminary report. J Urol 139:294–297. 
11. McCallum RW (1979) The adult male urethra: normal anatomy, pathology and method of urethrography. Radiol Clin North Am 17:227. 
12. Patel U, Lees WR (1995) Penile sonography. In: Solbiatti L, Rizzatto G (eds) Ultrasound of superficial structures. Churchill Livingstone, London; Ryu JA, Kim B (2001) MR imaging of the male and female urethra. Radiographics 21:1169–1185. 
13. Gallentine ML, Morey AF (2002) Imaging of the male urethra for stricture disease. Urol Clin North Am 29:361–372. 
14. Abdulwahed SR, Mohamed EE, Taha EA, Saleh MA, Abdelsalam YM, ElGanainy EO. Sensitivity and specificity of ultrasonography in predicting etiology of azoospermia. Urology 2013;81:967–971. 
15. Громов, А. И. Нормальная ультразвуковая картина семенных пузырьков у взрослых / А. И. Громов, А. В. Прохоров // Уральский медицинский журнал. – 2016. – № 11(144). – С. 136-150. – EDN XFWOVJ.