Ультразвуковая диагностика надпочечников 2.0.

Надпочечники — парные железы внутренней секреции, локализованные над верхними полюсами почек. Их состав можно представить двумя слоями: мозговым и корковым. Последний подразделяется на три слоя:

• zona glomerulosa,
• fasciculata,
• reticularis.

Мозговой слой ответственен за синтез и секрецию катехоламинов, а корковый слой производит минералокортикоиды, глюкокортикоиды и половые гормоны соответственно для каждой из зон.

Нозологические формы надпочечников, как правило, сопровождаются гиперфункцией мозгового вещества (как при феохромоцитоме) или корковой гиперфункцией (как при первичном гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга и врожденной гиперплазии надпочечников). Недостаточность коры надпочечников, или болезнь Аддисона, представляет собой отдельную нозологию. В развитых странах это вызвано аутоиммунизацией. Этиологическими факторами также могут выступать туберкулез, метастазы в оба надпочечника и деструкция неопластическим процессом (лимфомой). Анатомические изменения в надпочечниках также могут сопровождаться нормальной гормональной функцией. К этой группе патологий следует отнести наиболее часто встречающиеся случайно выявляемые опухоли надпочечников, называемые инциденталомами. Они включают ряд гистопатологических образований, но наиболее распространены кортикальные аденомы без гормональной гиперфункции.

Диагностическая триада при заболеваниях надпочечников включает: опрос и физикальное обследование, биохимические тесты и визуализацию. Методы визуализации, применяемые в диагностике патологий надпочечников, могут быть следующими:

• УЗИ,
• КТ,
• МРТ,
• сцинтиграфия,
• ПЭТ-КТ.

 Одним из наиболее популярных методов диагностики является УЗИ надпочечников.

УЗИ надпочечников 

Каждое ультразвуковое исследование брюшной полости у ребенка или взрослого должно включать оценку надпочечников.

УЗИ является методом выбора при оценке состояния надпочечников у новорожденных и детей раннего возраста. Это особенно полезно при оценке новообразований надпочечников, таких как гематомы и нейробластомы. Благодаря доступности, стоимости и неинвазивности его часто используют для оценки надпочечников у подростков и взрослых с экстраадреналовыми опухолями. Кроме того, его рекомендуют пациентам с артериальной гипертензией или гиперадренализмом или надпочечниковой недостаточностью, а также при наблюдении за опухолями надпочечников, диагностированными при компьютерной или магнитно-резонансной томографии как доброкачественные аденомоподобные новообразования. Это исследование позволяет дифференцировать солидную опухоль и кисты надпочечников, которые встречаются редко.

Эхогенность надпочечников

Хотя в литературных источниках утверждается, что нормальные надпочечники можно визуализировать при большинстве обследований у взрослых (80%), это не так просто на практике. Это связано с тем, что эхогенность надпочечников аналогична эхогенности забрюшинной клетчатки. Кроме того, необходимо учитывать ряд других факторов, таких как акустическое окно, качество оборудования и опыт оператора. Из-за этих ограничений и трудностей визуализации некоторых незначительных диффузных или очаговых поражений надпочечников, а также из-за невозможности дифференцировать опухоли надпочечников (за редким исключением), методами выбора в оценке патологии надпочечников являются компьютерная томография и магнитнорезонансная томография при соответствующих показаниях, в том числе при обнаружении солидного образования в области надпочечников при ультразвуковом исследовании).

УЗИ надпочечников у пациентов разных возрастов

Исследования надпочечников у новорожденных и детей раннего возраста проводят с использованием широкополосных датчиков высокой частоты (до 10 МГц) и сканера, оснащенного чувствительным цветовым или энергетическим допплеровским режимом (диагностика опухолей нейробластомы).

У подростков и взрослых исследования надпочечников проводят с помощью конвексных широкополосных датчиков с частотой 2– 5 МГц, которые применяются при абдоминальном сканировании. У пациентов астенического телосложения можно использовать датчики более высокой частоты. Подготовка к обследованию идентична, как и к сканированию брюшной полости.

УЗИ методы оценки надпочечников

Из новых ультразвуковых методов для оценки надпочечников наиболее полезными и рекомендуемыми считаются гармоническая визуализация или пространственно-составная визуализация. Во многих случаях эти методы улучшают контраст между опухолью надпочечника и прилегающими тканями и позволяют лучше визуализировать края опухоли. В частности, гармоническая визуализация обеспечивает лучшую визуализацию (лучший контраст) даже нормальных надпочечников, что позволяет проводить их измерения. Трехмерное сканирование позволяет более тщательно оценить размеры опухоли и лучше коррелировать с компьютерной томографией. В сложных случаях 3D-УЗИ позволяет проще и точнее интерпретировать сложные анатомические взаимоотношения. Трехмерное исследование может быть особенно полезным для визуализации опухолей левого надпочечника, поскольку, из-за анатомических особенностей их труднее визуализировать, чем опухоли правого надпочечника. Однако в ряде случаев даже применение упомянутых новых ультразвуковых методик не позволяет выявить небольшие опухоли надпочечников, особенно левой железы.

Ультразвуковая визуализация в В-режиме полезна для дифференциации редких кист и солидных опухолей надпочечников. Эти сведения особенно значимы, если диагноз аденомы надпочечников при компьютерной томографии был установлен только на основании ее низкой плотности (приблизительно 0 единиц Хаунсфилда) без введения йодсодержащего контрастного вещества. Такое изображение может представлять как кисты, так и аденомы, содержащие липиды. Томография позволяет дифференцировать эти поражения на основе наблюдения усиления контраста. 

УЗД надпочечников методом эластографии

Что касается ультразвуковой визуализации, то, если гипоэхогенное поражение не демонстрирует всех признаков простой кисты при исследовании в В-режиме, можно использовать новый метод динамической эластографии, называемый - сдвиговой. Это позволяет дифференцировать солидное и кистозное поражение. Этот метод позволяет использовать конвексные датчики для сканирования брюшной полости, удерживая их неподвижно (в отличие от статической эластографии, компрессия не применяется). Результаты эластичности ткани представляются в абсолютной шкале в кПа. Этот метод использует анализ скорости распространения поперечной волны в тканях. Это связано с эластичностью тканей, определяемой модулем упругости Юнга. Анализ этого явления возможен при использовании метода быстрой генерации ультразвуковых изображений со скоростью примерно 20 000 изображений в секунду. Эластичность тканей представлена в режиме реального времени в виде цветовой карты, размещенной на изображении в В-режиме. В отличие от солидных опухолей, кисты не дают цветного эластографического сигнала, поскольку поперечные волны не распространяются через жидкости.

Ультразвуковые исследования с контрастным усилением не выявили каких-либо специфических признаков, которые позволили бы провести определенную дифференциацию между доброкачественными и злокачественными опухолями надпочечников. Оценка характера васкуляризации в группе доброкачественных поражений надпочечников показала наличие различий между узловой гиперплазией и аденомами. При узловой гиперплазии васкуляризация начинается на периферии поражения, что можно наблюдать на параметрических изображениях времени притока (прибытия) контрастного вещества. Однако аденомы обычно имеют смешанную или центральную васкуляризацию. 

Анатомия области надпочечников и техника сканирования

Надпочечники — парный орган, расположенный цефалоантериомедиально от верхних полюсов почек. Правая надпочечная область граничит спереди с нижней полой веной; верхняя и боковая границы – с печенью; диафрагма расположена медиально, а почки располагаются ниже нее. Левая надпочечная область граничит спереди с хвостом поджелудочной железы, желудком и кишечником; верхний и боковая границы — с селезенкой; диафрагма и аорта расположены медиально, а почки расположены ниже их. Оба надпочечника расположены в околопочечной жировой клетчатке, окруженной фасцией Героты.

Сканирование надпочечников у новорожденных обычно проводится с применением датчика, латерально в коронарной, аксиальной и промежуточной плоскостях. Нормальные надпочечники обычно хорошо видны у новорожденных. Это связано с большими размерами надпочечников по сравнению с почками, малым объемом забрюшинной жировой ткани и небольшим расстоянием от датчика, что позволяет использовать высокочастотные линейные преобразователи с более высоким разрешением. Правый надпочечник визуализируется у 97% новорожденных, левый — у 83%. Цефалокаудальная длина надпочечника у этой группы больных колеблется в пределах 9–36 мм, в среднем 15 мм. Толщина надпочечниковой ножки колеблется в пределах 2-5 мм. У новорожденных может быть гиперэхогенный центр, соответствующий мозговому слою, и гипоэхогенный край, соответствующий корковому слою. Ультразвуковая корковомедуллярная дифференциация стирается с возрастом.

У подростков и взрослых исследование надпочечников обычно проводят в положении лежа с наложением датчика латерально в коронарных срезах по длинной оси почки и в аксиальных срезах с оценкой участка, расположенного кпереди, медиально и над почкой. Обследование надпочечников, иногда, приходится расширять, включая в него дополнительные проекции. При оценке левой надпочечниковой области правостороннее положение больного может вызвать смещение желудка и кишечника, тем самым улучшая их визуализацию. В этом положении зонд можно ввести кзади, чтобы кишечный газ не закрывал надпочечники. В зависимости от условий исследования надпочечников, можно также дополнять исследование аксиальными и сагиттальными срезами при осмотре спереди. 

Оценка надпочечников, а также визуализация надпочечников и очаговых поражений могут быть затруднены или невозможны в случаях значительной жировой дистрофии печени (нормальная печень является хорошим акустическим окном при оценке правой надпочечниковой области), большого количества газа в кишечнике и желудке (левая надпочечниковая область) и ожирение (ухудшение прозрачности для ультразвуковой волны).

Нормы и патологии надпочечников на УЗИ

У взрослых в норме надпочечники визуализируются как продольные органы, состоящие из тела и конечностей и имеют формы букв V, Y или λ, точки или треугольника. В отличие от схематических рисунков, представленных в различных анатомических атласах, надпочечник представляет собой узкий орган с диаметром ножки 4–9 мм (5 ± 1 мм) и диаметром тела до 10 мм. Его длина достигает до 50 мм. При ультразвуковом исследовании этот орган обычно гипоэхогенен или по эхогенности напоминает периренальную жировую ткань, что может затруднить его визуализацию. Очаговое поражение в надпочечной области следует визуализировать в двух перпендикулярных плоскостях; должны быть отмечены три перпендикулярных максимальных размера (опухоли надпочечников могут расти неравномерно в трех направлениях). Иногда ультразвуковые артефакты в жировой капсуле почки могут имитировать очаговые поражения, но их анализ в двух перпендикулярных плоскостях должен позволить правильно классифицировать изображение.

При мониторинге образований надпочечников необходимо соотносить находки с максимальными размерами, обнаруживаемыми при компьютерной или магнитно-резонансной томографии (аксиальные срезы и высота). Врач ультразвуковой диагностики должен быть ознакомлен с предыдущими УЗ исследованиями, компьютерной томографией или магнитно-резонансным изображением оцениваемых поражений надпочечников. Это должно помочь визуализировать их при ультразвуковом исследовании и дать возможность лучше оценить динамику их роста.

При обследовании взрослых конвексным датчиком с частотой 2–5 МГц средний диаметр визуализируемых образований надпочечников превышает 10 мм. Однако в литературе упоминается, что очаговые образования диаметром 5 мм можно визуализировать через абдоминальный доступ, а очаги диаметром 2–3 мм — при эндоскопическом УЗИ. Тем не менее, некоторые опухоли с максимальным диаметром менее 20 мм в левом надпочечнике могут оставаться невидимыми для трансабдоминального УЗИ. Это зависит от их локализации в железе, а также от анатомо-физиологических условий.

Надпочечники также могут включать объекты, являющиеся нормальными структурами (сосуды селезенки, дольчатая селезенка, добавочная селезенка), опухоли или кисты окружающих органов (почек, печени, поджелудочной железы), называемые псевдоопухолями надпочечников.

При выявлении очагового поражения в надпочечниковой области остальные органы брюшной полости также необходимо оценить при ультразвуковом исследовании.

Следует подчеркнуть, что некоторые формы заболеваний надпочечников, такие как определенные формы гиперплазии надпочечников, могут оставаться незаметными при УЗИ или даже при выборе методов визуализации надпочечников, таких как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Описания исследования у различных возрастных групп

У новорожденных описание обследования должно включать размер железы и наличие возможных очаговых поражений. При описании очаговых поражений надпочечников следует учитывать: размеры (два перпендикулярных максимальных размера в аксиальном срезе и третий размер – высота), эхогенность, однородность и васкуляризацию в цвете и энергетическом допплеровском исследовании с целью дифференциации между гематомой надпочечника и опухолью нейробластомы.

Описание обследований, проводимых у подростков и взрослых, также должно включать возможное увеличение надпочечников и наличие очаговых поражений. При описании очаговых поражений надпочечников следует учитывать: размеры (два перпендикулярных максимальных размера в аксиальном срезе и третий размер – высота), форму (правильная, неправильная), края (четко очерченные, неровные), эхогенность, гомогенность и характер образования (солидный или кистозный). Дифференциальный диагноз должен включать орган, из которого может исходить поражение, видимое в надпочечниковой области.

Если визуализируются очаговые поражения надпочечников, следует описать и другие возможные поражения других органов брюшной полости.

Если в супраренальной области обнаружено случайное солидное очаговое образование размером более 1 см (инциденталома), о котором ранее не сообщалось, следует провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию для подтверждения ее наличия и дифференцировки, а также определить функциональное состояние опухоли. В последующем следует контролировать поражение с помощью ультразвуковых исследований.

Список литературы:

1. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A, Rosłonowska E, Słowińska-Srzednicka J, Jeske W et al.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1,444 patients. Horm Metab Res 2008; 40: 338–141. 
2. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A, Rosłonowska E, Słowińska-Srzednicka J, Zgliczyński W et al.: 1,161 patients with adrenal incidentalomas: indications for surgery. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 121–126. 
3. Słapa RZ, Jakubowski W (eds.): Ultrasonografia i inne metody obrazowania w diagnostyce nadnerczy. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa–Zamość 2003. 
4. Dietrich CF, Wehrmann T, Hoffmann C, Herrmann G, Caspary WF, Seifert H: Detection of the adrenal glands by endoscopic or transabdominal ultrasound. Endoscopy 1997; 29: 859–864. 
5. Słapa RZ, Kasperlik-Załuska AA, Migda B, Jakubowski WS: Shear wave elastography of adrenal masses is feasible and may help to differentiate between solid and cystic lesions – an initial report. Endokrynol Pol 2014; 65: 119–124. 
6. Dietrich CF, Ignee A, Barreiros AP, Schreiber-Dietrich D, Sienz M, Bojunga J et al.: Contrast-enhanced ultrasound for imaging of adrenal masses. Ultraschall Med 2010; 31: 163–168. 
7. Slapa RZ, Kasperlik-Zaluska AA, Migda B, Otto M, Jakubowski WS: Application of parametric ultrasound contrast agent perfusion studies for differentiation of hyperplastic adrenal nodules from adenomas-Initial study. Eur J Radiol 2015; 84: 1432–1435. 
8. Jenssen C, Dietrich CF: [Ultrasound and endoscopic ultrasound of the adrenal glands]. Ultraschall Med 2010; 31: 228–247. 
9. Дворников Максим Владимирович Роль ультразвукового исследования в диагностике инциденталом надпочечников // Пермский медицинский журнал. 2013. №5.
10. Садриев О.Н., Гаибов А.Д., Гульмурадов Т.Г., Анварова Ш.С. Возможности лучевых методов исследования в диагностике опухолей надпочечников // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2016. №2.
11. Бельцевич Д. Г. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по      дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. 2016. Т. 10, № 4. С. 31-42. doi:10.14341/serg2016431-42.