Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

Хотя поджелудочную железу часто считают органом, который трудно исследовать с помощью ультразвуковых исследований, ввиду ее глубокого забрюшинного расположения, при соответствующей методике ее можно успешно исследовать у большинства пациентов. УЗИ может предоставить информацию, полезную для диагностики нозологических форм поджелудочной железы, особенно при использовании гармонической визуализации, цветового допплера и введения контрастного вещества. 

Методология УЗИ поджелудочной железы

Для улучшения визуализации поджелудочной железы ультразвуковое исследование обычно проводят натощак (не менее чем через 6 часов голодания). Таким образом, присутствие газа в кишечнике ограничено, желудок пуст от пищи, и можно визуализировать весь орган. Тем не менее, технический успех также зависит от навыков и настойчивости оператора. УЗИ следует проводить последовательно в нескольких плоскостях сканирования, включая поперечную, продольную и косую под углом, чтобы визуализировать весь орган: головку с крючковидным отростком, тело и хвост. Эти плоскости сканирования позволяют исследовать всю поджелудочную железу как минимум в двух проекциях. При необходимости селезенку можно использовать в качестве акустического окна для визуализации хвоста поджелудочной железы. В случаях, когда визуализация поджелудочной железы ограничена, можно использовать другие методы сканирования, такие как перемещение датчика и применение компрессии для вытеснения кишечных газов, заполнение желудка водным раствором, обследование пациента при задержке вдоха или выдоха и смена положения пациента в лежачее. 

Обычное УЗИ с секторным фазированным датчиком с возможностью работы в В-режиме, работы в М-режиме, работы в режиме цветного допплеровского картирования, в режиме импульсноволновой допплерографии, в режиме непрерывной допплерографии является первым шагом при исследовании поджелудочной железы, с подборкой наилучшей частоты для каждой глубины. Обычно используются конвексные датчики с частотами в диапазоне от 3 до 5 МГц. Допплеровская частота должна быть установлена для регистрации потоков из глубоких сосудов брюшной полости (1–4 МГц). Низкие частоты допплера обеспечивают лучшее проникновение и используются для оценки перипанкреатических сосудов, тогда как более высокие частоты допплера полезны для оценки более медленных потоков у пациентов астенического типа телосложения, у которых поджелудочная железа расположена более поверхностно.

Тканевая гармоническая визуализация при УЗИ поджелудочной железы

Рутинная методика обследования должна включать использование гармонической визуализации тканей, которая может улучшить визуализацию поджелудочной железы за счет увеличения отношения сигнал/шум и уменьшения артефактов реверберации от стенки тела, особенно при исследовании гиперстенических пациентов или глубоких структур. Гармоническая визуализация имеет лучшую детализацию проникновения и общее качество изображения, чем обычное УЗИ. В проспективных исследованиях продемонстрировано, что чувствительность обнаружения поражений поджелудочной железы с помощью тканевой гармонической визуализации с использованием метода инверсии фазы была выше, чем для обычного УЗИ в В-режиме. 

УЗИ поджелудочной железы с применением допплеровского картирования

Ультразвуковая допплерография является еще одной важной частью стандартного УЗИ для оценки перипанкреатических сосудов (воротной вены, верхней брыжеечной артерии и вены, селезеночных артерий и вены, аорты и нижней полой вены). Допплерография позволяет визуализировать более мелкие перипанкреатические и интрапанкреатические сосуды и в то же время оценить их проходимость и характеристики кровотока. Хорошо известны стандарты цветовых и импульсных допплеровских характеристик перипанкреатических сосудов у здоровых людей:

• средняя скорость кровотока составляет около 103±18 см/с в чревном стволе,
• 78±16 см/с в печеночной артерии,
• 85±18 см/с в селезеночной артерии,
• 100±22 см/с в верхней брыжеечной артерии 12±20 см/см.

Индекс сопротивления в верхней брыжеечной артерии в целом выше, чем в других артериальных сосудах.    

Инновационная методика на стадии апробации

Контрастно усиленное ультразвуковое исследование с (КУУЗИ) с контрастными агентами второго поколения в настоящее время не одобрено для исследования паренхиматозных органов брюшной полости в России и США, но успешно используется во многих других странах для исследования поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Специфические методы УЗИ позволяют проводить непрерывное динамическое наблюдение за паренхимографией поджелудочной железы. Таким образом, КУУЗИ можно использовать для лучшей идентификации поражений поджелудочной железы по сравнению с обычным УЗИ, а также для оценки особенностей и стадии очаговых поражений, уже выявленных при УЗИ. 

Техника КУУЗИ поджелудочной железы должна варьироваться в зависимости от клинических показаний.Пациент должен находиться в положении, обеспечивающем наилучшую визуализацию интересующей области поджелудочной железы, чаще всего в положении лежа на спине. Для динамического исследования КУУЗИ требуется: визуализация гармонических микропузырьков с низким акустическим давлением (механический индекс <0,2), при использовании специального программного обеспечения для УЗИ фоновые сигналы ткани отменяются, и только сигналы, связанные с ответами микропузырьков, визуализируются. Обычно вводят внутривенно болюсно 2,4 мл контрастного вещества второго поколения, состоящего из микропузырьков, наполненных гексафторидом серы, с фосфолипидной периферической оболочкой (торговое название - SonoVue, Bracco), после чего производится промывание физиологическим раствором.

После введения контрастного вещества выделяют следующие фазы: артериальная, портальная/венозная и поздняя. Неподвижные изображения и видео отрывки сохраняются в соответствии с предпочтениями оператора; однако чаще всего неподвижные изображения сохраняются для базовой и отсроченной частей исследования, тогда как видео отрывки сохраняются для ранней артериальной и паренхимографической фаз (начиная с поступления контраста в аорту). 

Наиболее частым показанием для проведения КУУЗИ является оценка характеристик и стадии очаговых поражений: поражение необходимо исследовать в артериальной, панкреатической и венозной фазах с контрастным усилением. Необходимо оценить взаимоотношения с перипанкреатическими сосудами. Также с препаратами второго поколения после исследования поджелудочной железы возможно исследование печени в отсроченной «синусоидальной» фазе для исключения наличия метастазов в печени. 

В случаях, когда целью исследования является обнаружение или исследование небольшого поражения поджелудочной железы, которые зачастую встречаются при эндокринных опухолях, можно использовать 2 болюса контрастного вещества по 2,4 мл, чтобы иметь возможность исследовать все отделы поджелудочной железы в артериальную фазу. 

Также использование вспышки высокого акустического давления, которая почти полностью устраняет насыщение области, непосредственно прилегающей к уже изученной паренхиме, за счет разрушения микропузырьков, может обеспечить еще одну артериальную фазу. 

Полное обследование поджелудочной железы должен включать оценку размера, контура и текстуры железы, а также эхо-структуру головы, тела и хвоста. Должны быть идентифицированы главный проток поджелудочной железы и общий желчный проток, а также основные перипанкреатические сосуды, такие как воротная вена, верхняя брыжеечная артерия и вена, селезеночная артерия и вена, аорта и нижняя полая вена. 

Применение УЗИ при оперативных вмешательствах

Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) может гарантировать визуализацию поджелудочной железы и печени в В-режиме с высоким разрешением. Качество изображения улучшается за счет размещения датчика либо непосредственно на поверхности органа, либо с минимальным контактом с жидкостью, избегая каких- либо помех со стороны брюшной стенки или заполненного газом кишечника. Некоторые исследователи сообщили, что чувствительность данного метода при обнаружении карцином составляет от 92,3% до 100,0% и что его использование может изменить хирургическое лечение в 67,0% случаев. 
Этот метод визуализации особенно полезен в отдельных случаях, когда предоперационные исследования указывают на возможную инвазию сосудов поджелудочной железы. ИОУЗИ поджелудочной железы может играть клиническую роль в идентификации поражения и/или в определении стадии поражения. В первом сценарии ИОУЗИ используется для обнаружения повреждений; например, гипер-функционирующей эндокринной опухоли, не идентифицированной при предоперационной подготовке. 

Чрескожные манипуляции

Еще одним важным применением УЗИ-контроля является установка чрескожных дренажных катетеров. УЗ-контроль может гарантировать прямой доступ к поджелудочной железе, избегая вовлечения соседних структур, таких как сосуды, и позволяет эффективно лечить инфицированный панкреонекроз или псевдокисты. Во время процедуры можно получить образец жидкости для оценки присутствия амилазы, что доказывает связь с главным протоком поджелудочной железы. 

Список литературы:

1. Martinez-Noguera A, D’Onofrio M. Ultrasonography of the pancreas. 1. Conventional imaging. Abdom Imaging 2007;32(2):136–49. 
2. Bertolotto M, D’Onofrio M, Martone E, et al. Ultrasonography of the pancreas. 3. Doppler imaging. Ab- dom Imaging 2007;32(2):161–70. 
3. Shapiro RS, Wagreich J, Parsons RB, et al. Tissue harmonic imaging sonography: evaluation of image quality compared with conventional sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;171(5):1203–6. 
4. Hohl C, Schmidt T, Haage P, et al. Phase-inversion tissue harmonic imaging compared with conventional B-mode ultrasound in the evaluation of pancreatic lesions. Eur Radiol 2004;14(6):1109–17. 
5. Taylor KJ, Burns PN, Woodcock JP, et al. Blood flow in deep abdominal and pelvic vessels: ultrasonic pulsed-Doppler analysis. Radiology 1985; 154(2):487–93. 
6. D’Onofrio M, Zamboni G, Faccioli N, et al. Ultrasonography of the pancreas. 4. Contrast enhanced imaging. Abdom Imaging 2007;32(2):171–81. 
7. D’Onofrio M, Gallotti A, Principe F, et al. Contrast enhanced ultrasound of the pancreas. World J Radiol 2010;2(3):97–102. 
8. D’Onofrio M, Martone E, Faccioli N, et al. Focal liver lesions: sinusoidal phase of CEUS. Abdom Imaging 2006;31(5):529–36. 
9. Rumack C, Wilson S, Charboneau J. Diagnostic ultrasound. New York: Mosby Year Book; 1991. 
10. Remer EM, Baker ME. Imaging of chronic pancreatitis. Radiol Clin North Am 2002;40(6):1229–42, v. 
11. Baron TH, Morgan DE. The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis. Am J Med 1997;102(6):555–63. 
12. Procacci C, Biasiutti C, Carbognin G, et al. Pancreatic neoplasms and tumor-like conditions. Eur Radiol Suppl 2001;11(Suppl 2): S167–92. 
13. Procacci C, Mansueto G, D’Onofrio M, et al. Non traumatic abdominal emergencies: imaging and intervention in acute pancreatic conditions. Eur Radiol 2002;12(10):2407–34. 
14. Alpern MB, Sandler MA, Kellman GM, et al. Chronic pancreatitis: ultrasonic features. Radiology 1985; 155(1):215–9. 
15. Grant TH, Efrusy ME. Ultrasound in the evaluation of chronic pancreatitis. J Am Osteopath Assoc 1981; 81(3):183–8. 
16. Lees WR, Vallon AG, Denyer ME, et al. Prospective study of ultrasonography in chronic pancreatic disease. Br Med J 1979;1(6157):162–4. 
17. Homma T, Harada H, Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan Pancreas Society. Pancreas 1997;15(1):14–5. 
18. Bolondi L, Priori P, Gullo L, et al. Relationship between morphological changes detected by ultrasonography and pancreatic exocrine function in chronic pancreatitis. Pancreas 1987;2(2):222–9. 
19. Kim T, Murakami T, Takamura M, et al. Pancreatic mass due to chronic pancreatitis: correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 2001;177(2):367–71. 
20. D’Onofrio M, Zamboni G, Malago R, et al. Pancreatic pathology. In: Quaia E, editor. Contrast media in ultrasonography. Berlin: Springer-Verlag; 2005. p. 335–47.
21. Форостянка И. Ю. Диагностическая значимость тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ при очаговых образованиях поджелудочной железы // БМИК. 2012. №2. 
22. Степанов С.О., Сидоров Д.В., Скрепцова Н.С., Прозорова Э.В. Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(2):59‑67. 
    Stepanov SO, Sidorov DV, Skreptsova NS, Prozorova EV. Ultrasound diagnosis of pancreatic tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(2):59‑67. (In Russ.)
23. Шиленок А. В., Щастный А. Т., Бычкова О. В., Гирса С. В., Соболевская Е. А. Интраоперационное ультразвуковое исследование и трепанобиопсия поджелудочной железы в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы // Новости хирургии. 2008. №1.