Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящей системы

Поражения желчевыводящих путей

Холедохолитиаз является одним из наиболее частых патологических состояний, поражающих желчевыводящие пути. Другие нозологические формы желчевыводящих путей включают воспалительные, инфекционные, злокачественные, врожденные и ятрогенные заболевания. Желчнокаменная болезнь обычно протекает бессимптомно, но, по оценкам, 10–15% пациентов преобладает ярко выраженная клиническая картина холедохолитиаза. Таким образом, холедохолитиаз, вероятно, является относительно распространенным явлением, учитывая, что ежегодно в России, США выполняется в среднем около 700 000 холецистэктомий. Естественное течение холедохолитиаза плохо изучено, но осложнения включают обструкцию желчевыводящих путей, панкреатит и холангит с хроническим течением.

Считается, что холедохолитиаз увеличивает риск холангиокарциномы. Склерозирующий холангит часто проявляется клиническими признаками обструкции желчевыводящих путей, такими как желтуха и зуд, но обычно при отсутствии признаков инфекции. Первичный склерозирующий холангит чаще поражает внутрипеченочные желчные протоки, чем внепеченочные. Примерно у 15% пациентов с первичным склерозирующим холангитом развивается холангиокарцинома. Холангиокарцинома встречается реже, чем другие злокачественные новообразования печени и желчного пузыря, составляя примерно 1% всех злокачественных новообразований. Большинство холангиокарцином являются аденокарциномами. Большинство пациентов с холангиокарциномой находятся в возрастном диапазоне между шестым и седьмым десятилетиями жизни. Однако у пациентов с первичным склерозирующим холангитом холангиокарцинома может развиться в более молодом возрасте. Внепеченочные желчные протоки поражаются чаще, чем внутрипеченочные. Повышенный уровень СА19-9 в сыворотке также может наблюдаться у пациентов с холангиокарциномой, тогда как повышенный уровень α-фетопротеина связан с гепатоцеллюлярной карциномой, а не с холангиокарциномой. Билиарная обструкция чаще всего связана с холедохолитиазом. Обструкция также может быть следствием билиарных стриктур, злокачественных новообразований, ятрогенных и паразитарных заболеваний. Билиарная обструкция ускоряет острый гнойный холангит, вызывая гепатовенозный рефлюкс и последующую бактериемию. Возбудители, наиболее часто связанные с острым гнойным холангитом, представлены следующими колониями: кишечная палочка, клебсиелла, протейи, синегнойная палочка. Классические клинические проявления включают боль в правом подреберье, лихорадку и желтуху (триада Шарко), иногда с гипотензией и нарушением сознания (пятерка Рейнольдса). Острый гнойный холангит может привести к формированию абсцесса печени через бактериемию воротной вены. Чувствительность КТ и УЗИ для выявления абсцесса печени превышает 90%, а МРТ считается не менее чувствительной, чем КТ. 

Как можно заметить, наряду с понятными этиологическими и патофизиологическими аспектами, зачастую остро становится вопрос о своевременной диагностике. Наиболее информативным методом визуализации и скрининга заболеваний желчевыводящей системы как на ранних этапах, так и на запущенных является УЗИ, так как обладает высокой степенью детекции, наибольшей информативностью, простотой в использовании, минимальным экономическим порогом вхождения. 

Первичная диагностика желчевыводящих путей

Первичную диагностику больных с подозрением на острое заболевание желчевыводящих путей (включая заболевания желчного пузыря) следует проводить в первую очередь с помощью УЗИ, которое имеет чувствительность к морфологическим изменениям в желчевыводящих путях более 83%, что значительно превосходит КТ (39%). Диагностическое ультразвуковое исследование обычно не требует КТ или дополнительной визуализации, за исключением случаев, когда имеются атипичные признаки или когда подозревается сопутствующее заболевание печени, желчевыводящих путей или поджелудочной железы. УЗИ желчевыводящий путей имеет чувствительность 99% для морфологических субстратов нозологических форм. 

Визуализация желчевыводящих путей

Система желчевыводящих путей и желчный пузырь лучше визуализируются, когда пациент голодает в течение 8–12 часов. Состояние голодания преследует 2 цели: первая, пустой желудок и двенадцатиперстная кишка, чтобы обеспечить лучшую визуализацию дистального холедоха; вторая, относительно растянутый желчный пузырь, чтобы обеспечить адекватное исследование стенки желчного пузыря и внутрипросветного содержимого. Общий желчный проток можно визуализировать, когда пациент лежит на спине или правом боку, тело пациента приподнято примерно на 30 градусов, и используется парасагиттальный подход к визуализации. В зависимости от высоты диафрагмы и положения печени относительно реберной дуги. 

Ворота печени и общий печеночный проток можно визуализировать как с межреберным, так и с подреберным расположением датчика. Как правило, подпеченочный общий проток можно визуализировать с помощью подреберного подхода. Используются как продольная, так и поперечная плоскости визуализации. Аналогичный подход используется для визуализации желчного пузыря с дополнительной информативностью изображений как в положении лежа, так и в положении на боку, чтобы лучше продемонстрировать подвижность желчных камней, особенно тех, которые расположены в области шейки желчного пузыря. Правый и левый внутрипеченочные протоки лучше всего визуализируются в поперечной плоскости изображения, часто требующей наклона в краниальную сторону с подреберным/подмечевидным доступом. Исследования желчевыводящих путей лучше всего выполнять с помощью криволинейного датчика, использующего самую высокую частоту. 

Распознавание расширенных желчных протоков занимает центральное место в УЗИ диагностике билиарной системы. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки имеют диаметр более 2 мм и располагаются параллельно к воротным венам в портальных триадах, что приводит к появлению признака «параллельного канала». Этот признак можно легко распознать, если использовать цветную допплеровскую визуализацию для очерчивания внутрипеченочных сосудов, избегая ловушек диагностики дилатации желчевыводящих путей при наличии гипертрофированных внутрипеченочных артерий, что может произойти у пациентов с циррозом.

Оперативные вмешательства под контролем УЗИ

Билиарная ультрасонография является предпочтительной процедурой визуализации для чрескожной холецистостомии, выполняемой у пациентов с острым холециститом, где наблюдается повышенный коморбидный статус с высокими риском осложнений, часто в условиях отделений интенсивной терапии. Следует использовать чреспеченочный доступ для направления иглы и катетера в просвет желчного пузыря, чтобы избежать возможности подтекания перитонеальной желчи после удаления катетера.  

Чрескожная чреспеченочная холангиография на первоначальных этапах использовала относительно слепое рентгеноскопическое размещение иглы и повторные инъекции контраста до тех пор, пока не было документировано удовлетворительное размещение иглы. Рентгеноскопический контроль теперь заменен ультразвуковой визуализацией. В зависимости от ситуации выбирают свободный межреберный или подреберный доступ, направленный либо на правый, либо на левый внутрипеченочные желчные протоки. 

Дренирование абсцесса печени наиболее оперативно выполняется под контролем УЗИ. Абсцессы печени могут быть вторичными по отношению к билиарному сепсису, пилефлебиту, эндокардиту и тромбоэмболии или посттравматической инфекции гематомы печени. УЗИ позволяет точно ввести иглу в полость абсцесса, минуя центральные печеночные протоки и сосуды, и используется для подтверждения последующего введения проводника, расширителя и катетера в полость или полости абсцесса. 

Список литературы

1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 1999; 117: 632 – 639. 
2. [No authors listed]. NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements 2002; 19:1–26.
3. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Mar- tin D, Lombard M; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57:1004–1021.
4. Kawamoto S, Soyer PA, Fishman EK, Bluemke DA. Nonneoplastic liver disease: evaluation with CT and MR imaging. Radio Graphics 1998; 18: 827–848.
5. Haaga JR, Herbener TE. The gallbladder and biliary tract. In: Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC, eds. CT and MR imaging of the whole body, 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2003:1341–1394.
6. Bornman PC, van Beljon JI, Krige JE. Management of cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10:406–414.
7. Siegel JH. Endoscopic sphincterotomy in the management of cholangitits. In: Siegel JH, ed. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. New York, NY: Raven, 1992:211–215. 
8. Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999; 57:81–91.
9. Rosing DK, De Virgilio C, Nguyen AT, El Masry M, Kaji AH, Stabile BE. Cholangitis: analysis of admission prognostic indicators and outcomes. Am Surg 2007; 73:949–954. 
10. Harvey RT, Miller WT Jr. Acute biliary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Radiology 1999; 213:831–836.
11. Cooperberg PL, Li D, Wong P, Cohen MM, Burhenne HJ. Accuracy of common hepatic duct size in the evaluation of extrahepatic biliary obstruction. Radiology 1980; 135:141–144. 
12. Bowie JD. What is the upper limit of normal for the common bile duct on ultrasound: how much do you want it to be? Am J Gastroenterol 2000; 95:897–900.
13. Anderson SW, Rho E, Soto JA. Detection of biliary duct narrowing and choledocholithiasis: accuracy of portal venous phase multidetector CT. Radiology 2008; 247:418–427.
14. Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E. Ultrasonography, CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992; 33:53–56.
15. Taylor AJ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In: Gore RM, Levine MS, eds. Text- book of gastrointestinal radiology, 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia, PA: Saunders, 2007:1357–1381.
16. Yeh BM, Liu PS, Soto FA, Corvera CA, Hussain HK. MR imaging and CT of the biliary tract. Radio Graphics 2009; 29:1669–1688.
17. Soto JA, Alvarez O, Múnera F, Velez SM, Valen- cia J, Ramírez N. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR 2000; 175:1127–1134.
18. Maher MM, Kalra MK, Sahani DV, et al. Techniques, clinical applications and limitations of 3D reconstruction in CT of the abdomen. Korean J Radiol 2004; 5:55–67.
19. Watanabe Y, Nagayama M, Okumura A, et al. MR imaging of acute biliary disorders. Radio Graphics 2007; 27:477–495.
20. Сапожников В.Г. Ультразвуковое исследование патологии желчевыводящей системы у детей // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. №2. 
21. Оноприев А. В., Катрич А. Н., Быков М. И. Эндоскопическое ультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков. Возможности и перспективы // Кубанский научный медицинский вестник. 2007. №1-2.