Ультразвуковая диагностика заболеваний печени

Поражения печени

Поражения печени имеют широкий спектр патологий, начиная от доброкачественных поражений печени, таких как гемангиомы, и заканчивая злокачественными поражениями, такими как первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы. Визуализация является важным шагом в диагностике этих состояний, поскольку ферменты печени могут быть повышены лишь у 9% людей в России, США.  Сочетание анамнеза, серологических и инструментальных исследований позволяет поставить диагноз в большинстве случаев. Поражения печени можно разделить на очаговые и диффузные.

Очаговые поражения печени обычно делятся на три основные клинические категории:

• Доброкачественные образования, не требующие лечения, если они протекают бессимптомно, включая гемангиомы печени, фокальные узловые гиперплазии и доброкачественные кисты печени;
• Доброкачественные поражения, требующие лечения, включая аденому печени, абсцесс печени и аденомы печени;
• Злокачественные поражения, включая гепатоцеллюлярную карциному, холангиокарциному, ангиосаркому печени и метастазы в печень;

Доброкачественные поражения печени можно разделить на три категории в зависимости от их тканевого происхождения:

• Холангиоцеллюлярные: киста печени, билиарная цистаденома, внутрипротоковое папиллярное новообразование желчных протоков, перибилиарная киста, внутрипеченочная желчная аденома;
• Гепатоцеллюлярные: фокальная узловая гиперплазия, аденома печени;
• Мезенхимальные: гемангиома, липома. 

Основные методы визуализации  диагностики поражений печени

Ультразвуковое исследование печени (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) являются основными методами визуализации для диагностики поражений печени. Постконтрастная визуализация может помочь различить поражения в зависимости от степени их васкуляризации и состава. Постконтрастная визуализация печени делится на три отдельные фазы: артериальную фазу, портальную венозную фазу и отсроченную венозную фазу. УЗИ может быть методом выбора в качестве метода скрининга и детекции, а мультидетекторная КТ с контрастным усилением (МДКТ) — методом выбора при большинстве обзорных изображений печени. МРТ помогает лучше охарактеризовать поражения с неоднозначными характеристиками на УЗИ и КТ. Важно помнить, что скрининговые методы, которым является УЗИ при заболеваниях печени, является одним из наиболее важных, позволяющих заподозрить нозологию гепатобилиарной системы и углубить клинико-диагностическую стратегию. 

Потенциал ультразвука в исследовании печени

УЗИ часто является первым методом визуализации при оценке и скрининге очаговых и диффузных патологий печени из-за его доступности, низкой стоимости и неинвазивности. Патологии печени на УЗИ могут проявляться различными паттернами, такими как генерализованная гипоэхогенность, наблюдаемая при остром гепатите и диффузных злокачественных поражениях, генерализованная гиперэхогенность, наблюдаемая при диффузном стеатозе печени, и анэхогенные/гиперэхогенные поражения, наблюдаемые при различных доброкачественных и злокачественных поражениях. Доброкачественные гиперэхогенные поражения включают гемангиому, аденому печени, очаговую узловую гиперплазию и очаговые жировые изменения. Злокачественные гиперэхогенные поражения включают метастазы в печень колоректальной, почечно-клеточной карциномы, меланомы, холангиокарциномы и гепатоцеллюлярные карциномы. УЗИ имеет некоторые ограничения, в том числе вариабельность между исследователями и снижение точности у пациентов с крупным габитусом тела. 

Комплексная диагностика заболеваний печени

Наиболее инновационные применения УЗИ печени в сочетании с другими инструментальными методами: 

• УЗИ с цветовым допплером может предоставить информацию о сосудистой сети печени; например, он может предоставить информацию о токе и направлении воротной вены. В норме кровь воротной вены оттекает от печени (гепатопетальный отток). Ретроградный кровоток от периферии к центру может свидетельствовать о циррозе печени с портальной гипертензией. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость воротной вены до трансплантации и выявить тромбоз печеночной артерии после трансплантации.  
• Использование УЗИ с контрастным усилением (УЗИКУ) выросло за последние несколько лет. УЗИКУ требует серьезной подготовки и очень зависит от навыков оператора. Оно может иметь чувствительность 95,8% и специфичность 83,1% при диагностике очаговых поражений печени в здоровой печени.  УЗИКУ может предоставить информацию об архитектуре сосудов, наличии микроциркуляции в очаговых поражениях печени и злокачественной или доброкачественной природе опухолей.  
• Возможна чрескожная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ. Ультразвук является методом выбора как для неочаговой биопсии печени, так и для фокальной прицельной биопсии в отдельных случаях с хорошим целевым окном. Биопсия под контролем КТ в основном предназначена для поражений, которые не видны на УЗИ. Показаниями к фокальной биопсии печени являются неизвестные очаговые поражения печени и наличие метастазов в печень без определенного источника. Показаниями для неочаговой биопсии печени являются определение стадии паренхиматозного заболевания, такого как цирроз, первичный билиарный цирроз и неалкогольная жировая болезнь печени, определение наличия отторжения после трансплантации печени, оценка болезни накопления печени и наличие аномальных функциональных тестов печени без другие находки любой специфической этиологии. В случаях коагулопатии и тяжелого асцита трансъюгулярная биопсия печени является альтернативой чрескожной биопсии.  
• Чрескожный дренаж под ультразвуковым контролем может быть полезен для дренирования любого аномального скопления жидкости, такого как абсцессы различной этиологии. Есть некоторые преимущества и недостатки по сравнению с чрескожным дренированием под контролем КТ. Преимуществами являются отсутствие воздействия ионизирующего излучения, гибкое исследование с большим контролем введения иглы и меньшее количество персонала, необходимого для выполнения процедуры. Однако, имеет ограничения при глубоких поражениях, невидимых на УЗИ, а кишечный газ может ограничивать поле зрения.  
•  Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) стало диагностическим и терапевтическим методом при различных желудочно-кишечных и панкреатобилиарных заболеваниях, включая диагностику и терапевтическое применение при заболеваниях портальной гипертензии, таких как варикозное расширение вен пищевода, биопсия очаговых поражений печени под контролем ЭУЗИ, портальный венозный доступ под эмболизацию воротной вены для индуцирования долевой атрофии в печени и инъекциях химиотерапии в воротную вену под контролем ЭУЗИ. ЭУЗИ обладает большей чувствительностью по сравнению с визуализацией поперечного сечения при выявлении небольших поражений размером менее 10 мм. 
• Ультразвуковая эластография является неинвазивным методом оценки фиброза печени вместо биопсии печени и прогнозирования осложнений у пациентов с циррозом печени. Наиболее распространенными методами являются метод эластографии сдвиговой волны (SWE) и метод импульса силы акустического излучения. Эластография поперечной волны может быть выполнена несколькими методами, включая транзиторную эластографию, точечную SWE, двухмерную (2D)-SWE.  

Цирротическая печень может казаться гиперэхогенной на УЗИ. Чувствительность диагностики цирроза печени с помощью УЗИ может варьироваться и достигать 91%. Наличие признаков и симптомов портальной гипертензии, таких как увеличение селезенки или диаметра воротной вены, может повысить чувствительность УЗИ на более поздних стадиях цирроза печени.  Гиперваскулярный узел при УЗИ имеет более высокую специфичность для небольшого ГЦК, менее 2 см, чем исследования КТ и МРТ. Появление метастазов в печени в основном зависит от первичного источника опухоли. Он может проявляться как гипоэхогенные или гиперэхогенные очаги. Наличие гиперэхогенного ореола указывает на злокачественное поражение. При УЗИКУ метастазы имеют различную эхогенность в артериальной фазе, но появление размытия в портальной фазе может помочь обнаружить злокачественные поражения.  

Ультразвуковая допплерография печени при выявлении патологий

Одним из важных применений ультразвуковой допплерографии является лечение пациентов после трансплантации. Тромбоз печеночной артерии является наиболее частым сосудистым осложнением после трансплантации печени. Резистивный индекс (RI) представляет собой допплеровский параметр для его оценки, измеряемый путем вычитания пиковой систолической скорости из конечно-диастолической скорости, деленной на пиковую систолическую скорость. Нормальный диапазон RI составляет от 0,55 до 0,8. Низкий RI более специфичен у пациентов с трансплантатом печени, что может быть связано с частичной артериальной обструкцией в проксимальном отделе артерии, периферическим сосудистым шунтированием и портальной гипертензией. Для сравнения, высокий RI может быть связан с компрессией микрососудов или заболеванием или быть физиологическим.  

Гемангиома является наиболее частым доброкачественным образованием печени. Это обычно случайная находка у бессимптомных пациентов, так как это наиболее распространенное гиперэхогенное поражение печени. На УЗИ он может проявляться как гиперэхогенное образование с четкими границами и периферическим питающим сосудом при цветном допплеровском картировании. Гемангиома появляется в артериальной фазе CEUS с периферическим узловым усилением и портальной венозной фазой и поздней фазой с постоянным заполнением контрастом и переходом в гиперэхогенное поражение. У бессимптомных пациентов без каких-либо злокачественных новообразований в анамнезе диагноз гемангиомы может быть поставлен исключительно на основании визуализирующих проявлений одиночного четко очерченного гомогенно гиперэхогенного поражения на УЗИ. 

Визуализирующие проявления вирусного гепатита на УЗИ могут варьироваться от нормальных до неспецифических признаков гепатомегалии, утолщения стенки желчного пузыря, скопления жидкости вокруг воротной вены или генерализованной гипоэхогенности.  Диагноз в основном ставится на основании клинических признаков и результатов серологического исследования.

Список литературы:

1. Williams CD, Stengel J, Asike MI et al (2011) Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology 140(1):124–131. 
2. Younossi ZM, Stepanova M, Afendy M et al (2011) Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clin Gastroenterol Hepatol 9(6):524–530.
3. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ (1980) Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 55(7):434–438. 
4. Seeff LB, Everson GT, Morgan TR et al (2010) Complication rate of percutaneous liver biopsies among persons with advanced chronic liver disease in the HALT-C trial. Clin Gastroenterol Hepatol 8(10):877–883. 
5. El-Koofy N, El-Karaksy H, El-Akel W et al (2012) Ultrasonography as a non-invasive tool for detection of nonalcoholic fatty liver disease in overweight/obese Egyptian children. Eur J Radiol 81(11):3120–3123.
6. Martin-Rodriguez JL, Arrebola JP, Jimenez-Moleon JJ, Olea N, Gonzalez-Calvin JL (2014) Sonographic quantification of a hepato-renal index for the assessment of hepatic steatosis in comparison with 3T proton magnetic resonance spectroscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 26(1):88–94. 
7. Allan RB, Thoirs KA (2014) A comparison of liver surface and hepatic vein wall ultrasound as markers for fibrosis or cirrhosis of the liver. Radiography 20(1):8–14. 
8. Adithan S, Venkatesan B, Sundarajan E, Kate V, Kalayarasan R (2010) Color Doppler evaluation of left gastric vein hemodynamics in cirrhosis with portal hypertension and its correlation with esophageal varices and variceal bleed. Indian J Radiol Imaging 20(4):289–293. 
9. Ridolfi F, Abbattista T, Busilacchi P, Brunelli E (2012) Contrast-enhanced ultrasound evaluation of hepatic microvascular changes in liver diseases. World J Gastroenterol 18(37):5225–5230. 
10. Frulio N, Trillaud H (2013) Ultrasound elastography in liver. Diagn Interv Imaging 94(5):515–534. 
11. Bamber J, Cosgrove D, Dietrich CF et al (2013) EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: basic principles and technology. Ultras chall Med 34(2):169–184. 
12. Reiberger T, Ferlitsch A, Payer BA, Pinter M, Homoncik M, Peck-Radosavljevic M (2012) Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. J Gastroenterol 47(5):561–568. 
13. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R et al (2012) Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients. Hepatology 55(1):199–208. 
14. Kumar M, Rastogi A, Singh T et al (2013) Controlled attenuation parameter for non-invasive assessment of hepatic steatosis: does etiology affect performance? J Gastroenterol Hepatol 28(7):1194–1201. 
15. Тухбатуллин М. Г., Ахунова Г. Р., Галеева З. М. Возможности эхографии в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии // ПМ. 2014. №3 (79). 
16. Оскенбаева К.К. Ультразвуковое исследование сосудов гепатобилиарной системы // Клиническая медицина Казахстана. 2012. №4 (26). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ultrazvukovoe-issledovanie-sosudov-gepatobiliarnoy-sistemy (дата обращения: 02.03.2023).
17. Тухбатуллин М. Г., Ахунова Г. Р., Галеева З. М. Возможности эхографии в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии // ПМ. 2014. №3 (79).